Guide des droits et des démarches administratives

Tiers payant
Fiche pratique

Qu'est-ce que le tiers payant ? Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé. Ainsi, vous n'avancez pas de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance maladie. Il s'applique notamment si vous touchez la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Nous vous présentons les informations à connaître.

Il existe 2 types de tiers payant :total et partiel.

Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge.

Ainsi, l'Assurance maladie :

  • Récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs

  • Ou vous demandera un reversement direct.

À noter
Certaines personnes sont exonérées de participation forfaitaire et de franchises médicales : les mineurs, les femmes enceintes, les personnes qui ont la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale d'État, les mineures pour la contraception et la contraception d'urgence sans consentement parental, les soins liés à un acte de terrorisme...

Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

À savoir
Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Tiers payant automatique

Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS). Le tiers payant s'applique alors aussi sur la part des soins remboursés par la complémentaire santé

  • Vous bénéficiez de l'AME

  • Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents)

  • Vous bénéficiez de l'assurance maternité du fait que vous soyez enceinte

Attention
Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé

Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

  • Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie

  • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales 

  • Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

  • Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre carte Vitale à jour.

Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

  • Certains établissements de santé.

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

    • La mise à jour doit être effectuée :

    • En cas de changement de situation personnelle (exemple : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur) ou professionnelle (exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé)

    • Et au moins une fois par an.

    Exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

    Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits).

    La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :

    • La plupart des pharmacies

    • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

    • Certains établissements de santé.

    Cette mise à jour doit être effectuée :

    • En cas de changement de situation personnelle ou professionnelle

    • Et au moins une fois par an.

    Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

    • Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte AME.

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    Modifié le 26/04/2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
    source www.service-public.fr